(Art. 46 - lettera c) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto _________________ nato/a a _________________ il _________________ , residente a _________________________ in Via _________________ n. __________
consapevole
che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale
e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. n. 445/2000
di essere cittadino/a Italiano/a secondo le risultanze del Comune di ____________________
Esente
da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455
_________________
-------------------------------------------------------(1)
Firma
del dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) La
firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza
dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato purchè accompagnata da
fotocopia di un documento di identità.