Il/La sottoscritto/a __________________ nato/a a ___________ (___________) il _________ , residente a ___________ (_____) in Via ___________ n._____
consapevole che chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. n. 445/2000
che
il/la proprio/a ____________ __________________ nato/a a __________________
(_________) il _____________ e residente a ________________
(_____________)
in Via ___________n.______ è morto/a in data ________________ a ______________
(____________)
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455
Li,
-------------------------------------------------------(1)
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato purchè accompagnata da fotocopia di un documento di identità.