Il/La sottoscritto ____________ ___________ nato/a a ______________ (__________) il _______ , residente a _________(_________) in Via __________ n.___
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000
di godere dei diritti civili e politici
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455
Li,
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Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato purchè accompagnata da fotocopia di un documento di identità.