Il/La
sottoscritto/a _________________ nato/a a _______________ (__________)
il _____________ , residente a _________ (_______) in Via
_______________ n.______
consapevole che chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA che la famiglia convivente si compone di:
1° Il dichiarante
2°
__________________ nato/a a ___________ (___________) il _________
, residente a ___________ (________) in Via __________n.______- (indicare
il rapporto di parentela con il dichiarante)
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455
Li, _____
-------------------------------------------------------(1)
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato purchè accompagnata da fotocopia di un documento di identità.