- DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
- (art. 46 T.U. – D.P.R. n.
445 del 28/12/2000)
-
-
- Il/La sottoscritto/a
________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il
___________________________
residente in
______________________________________________________________________
Via __________________________________________________
n. _______________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art 76 T.U.
445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso
o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità,
- DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE
RESPONSABILITÀ
-
di essere nato/a a _______________________________________
il ______________________
-
-
di essere residente a
______________________________________________________________
Via/Piazza ___________________________________________________ n.
_________________-
-
di essere cittadino/a
______________________________________________________________
-
-
di essere celibe/nubile/stato libero
-
-
di essere coniugato/a con _________________________________________________________
-
-
di essere vedovo/a di
_____________________________________________________________
-
-
di godere dei diritti politici
-
-
la mia esistenza in vita
-
-
di trovarmi agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di
-
arruolato
-
in attesa di chiamata
-
congedato per fine ferma
-
riformato
-
dispensato
-
esentato
-
rinviato per motivi di ______________________________________
-
che lo stato di famiglia risulta essere composto dal sottoscritto e dalle
seguenti persone:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________-
-
che mio/a figlio/a
______________________________________________________________
è nato/a a ____________________________________ il
_________________________________
-
-
che (coniuge, ascendente e
discendente) _____________________________________________
è deceduto/a a _________________________________________ il
________________________
-
-
di essere iscritto/a nell’albo/elenco
_________________________________________________
di essere in possesso del titolo di studio di
____________________________________________
conseguito il ______________________ presso
_________________________________________-
-
di essere in possesso della qualifica professionale di
________________________________________________________________________________
di avere sostenuto i seguenti esami
__________________________________________________
________________________________________________________________________________
presso
__________________________________________________________________________-
-
di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, di
abilitazione, di formazione, di
- aggiornamento, di qualifica tecnica
_______________________________________________________________________________
-
-
che la mia situazione reddituale e/o economica è la seguente:
Lire_________________________
pari a Euro ____________________ per l’anno
_________________________________________
-
-
di avere assolto agli obblighi contributivi nei confronti di (Inps,
INAIL, ecc.) ________________
per il periodo _____________con il versamento di Lire _____________ pari a Euro____________
-
-
che il numero di codice fiscale/partita IVA
è il seguente_________________________________
-
-
di essere disoccupato e di essere iscritto al Servizio Informativo Lavoro del
Comune di:
________________________________________________________________________________
-
-
di essere pensionato, cat. ___________________________ e di percepire a tale
titolo la somma di
Lire _____________________________mensili, pari a Euro
_______________________________
-
-
di essere studente iscritto a
________________________________________________________
-
-
di essere casalinga
-
-
di essere il legale rappresentante di
________________________________________________________________________________
in qualità di
genitore che esercita la potestà sui
figli minorenni
tutore
curatore
di essere il legale rappresentante di
__________________________________________________- (società, associazioni,
cooperative, ecc.)
-
-
di essere iscritto presso l’associazione o la formazione sociale
denominata
________________________________________________________________________________
-
-
di non trovarsi in stato di fallimento o di liquidazione e di non aver
presentato domanda di concordato
-
-
di non aver riportato condanne penali
-
-
di non essere a conoscenza di procedimenti penali a mio carico
di avere a proprio carico il/la Sig./ra_________________________________________________-
-
di essere a carico del/la Sig./ra
_____________________________________________________
-
-
i seguenti dati personali, a mia conoscenza, contenuti nei registri di stato
civile
________________________________________________________________________________
-
-
- Luogo e data ___________________________________________________
-
-
- Il dichiarante __________________________________________________