- DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
- (art. 4 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
-
- Il/La sottoscritto/a
_________________________________________________, nato/a
il_______________________
- a ________________________________________
residente a _____________________________________________
- in Via
__________________________________________________ n. _____________________________________
- in qualità di _______________________________
(coniuge, o, in sua assenza, figlio, o, in mancanza di questi, altro parente
in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig.
______________________________________________
- nato/a il
________________________ a __________________________residente a
___________________________
in Via ________________________________________ n. ___________
temporaneamente impedito per il seguente motivo
__________________________________________, rende la presente dichiarazione
nell’interesse del predetto.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76
T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli
atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a
verità,-
- DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE
RESPONSABILITÀ
- ________________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________________
-
-
- Luogo e data
___________________________________________
-
- Il dichiarante
___________________________________________
-
-